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什么是损伤性食管穿孔?

外伤或食管本身病变造成食管小的穿破为食管穿孔,食管腔内压力突然急骤升高而致段食管壁全层裂开为食管破裂。无论食管穿孔或食管破裂均可能造成周围组织的炎症感染,引起纵隔炎或脓胸,严重时可威胁患者生命。因此它构成了胸外科一种急症。食管穿孔的原因有的比较明确,如医源性(器械、手术)、异物、直接或间接食管损伤等。 食管本身无病变的食管穿孔发生率较低,正常食管常食管穿孔的部位多发生于食管三个生理狭窄部,决定于使用的器械和进行何种操作。穿孔可以是由器械造成的一长段裂口,也可以是很小的穿孔。食管有病变时穿孔发生率较高,如食管憩室、肿瘤、贲门失弛缓症、狭窄等。扩张器、气囊或胃镜、扩张溃疡癒痕狭窄或吻合口狭窄均可造成食管穿孔,贲门失弛缓症患者在器械扩张时也可发生食管穿孔,这些穿孔的部位一般在狭窄的近侧或就在狭窄处。除了器械性食管穿孔外,食管附近脏器的手术操作也可造成食管穿孔,像纵隔镜检查、甲状腺切除、气管手术和迷走神经切断术。非外科手术所致损伤性食管穿孔中,穿透性食管伤,如刀刺伤、子弹伤和弹片伤是常见的原因。刀刺伤多发生在颈部食管,而子弹或弹片可伤及食管的任何部位。钝性伤也可造成食管穿孔,多发生在胸部食管。 食管穿孔的症状和体征决定于穿孔部位、大小和原因。 ①颈段食管穿孔最常见的表现是颈部皮下气肿、吞咽痛疼、局部压痛以及因痛疼不适而致颈部僵直感。合并邻近脏器和组织损伤时,可出现相应的症状和体征。如胸膜顶穿破可有气胸,气管损伤可出现喘鸣、声嘶和呼吸困难。稍晚可形成食管气管瘘,此时吞咽时可出现咳嗽并咳出食物。穿透性食管伤可形成食管皮肤痿。未处理或延误处理的颈部食管后壁穿孔,可使感染沿着筋膜层向下扩散到纵隔。食管前壁穿孔或损伤咽侧壁间隙和梨状窝可使感染进入气管前间隙,最后均造成化脓性纵隔炎。 ②胸段食管穿孔,其症状常在穿孔几小时内即出现,患者可有胸骨后疼痛、呼吸困难和吞咽困难。检查可发现心动过速、气胸、液气胸。当出现皮下气肿时,提示胸内食管穿孔已经扩大。纵隔炎是胸内食管穿孔最严重的合并症,延误治疗的病例其死亡率高达50%。胸内食管穿孔也可合并食管气管瘘或食管支气管瘘,存在时可造成误吸。胸部食管穿孔最常发生在胸内食管狭窄处。 ③腹段食管穿孔后可出现呃逆、剑突下疼痛,并常放射到左或右肩部。腹部检查可有局部压痛、反跳痛和肌紧张等。 临床上对于食管穿孔病例至为重要的是尽快做出诊断,因为食管穿孔合并症和死亡率取决于穿孔与确诊之间的时间长短。若此间隔时间过长,无论采取何种治疗方式,其结果均不佳。处理损伤性食管穿孔的治疗原则是及时确诊、减少感染蔓延、尽早闭合穿孔。治疗方式有保守治疗和外科手术两大类。 ①小的食管器械性穿孔,或食管穿孔不久即确诊的病例,无明显主观症状,无发热、白细胞增高以及纵隔炎或胸膜腔受累等证据,可行保守治疗。任何食管穿孔有大量内容物外漏,且出现明显感染的表现,则不应当采取保守疗法。保守治疗包括禁食水、持续胃肠减压、静脉补液保持水和电解质平衡,合适的抗生素预防感染,密切监测患者的生命体征,定期测定白细胞计数,并摄X线胸片,以期尽早发现气胸、液气胸和纵隔气肿。 ②当保守治疗效果不佳时,应及时转为手术治疗。外科治疗的原则是彻底清除感染和坏死组织、确切闭合食管穿孔、感染区充分引流、采取措施预防裂口修补后再破开。对于发生在正常食管的穿孔可进行一期缝合关闭穿孔。对于食管有病变的穿孔,手术时可将穿孔和食管原有病变一并处理。 ③当诊断已经延误的病例,如超过24小时的食管穿孔病例,穿孔处的炎症已发生,一期缝合修补常常不成功。此时不宜行修补,仅做引流,以后根据病情和局部愈合情况,再考虑行修补或食管部分切除。

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混合性结缔组织病

就诊科室： 免疫科

介绍

混合性结缔组织病，是一种血清中有高滴度的（滴度是衡量抗体识别抗原所需的最低浓度）斑点型抗核抗体（ANA）和抗 u1RNP 抗体，表现为雷诺现象、双手肿胀、多关节痛或关节炎、肢端硬化、肌炎、食管运动功能障碍、肺动脉高压等特征的临床综合征。

妊娠合并糖尿病

就诊科室： 产科  内分泌科

介绍

妊娠期间的糖尿病，是指孕妇妊娠期间首次出现血糖水平过高，两次或两次以上空腹血糖大于等于 5.1mmol/L，通常为以下两种情况导致：

· 在原有糖尿病基础上合并妊娠，称为“糖尿病合并妊娠”。

· 妊娠前一切正常，怀孕后才出现的糖尿病，称为“妊娠期糖尿病”，血糖高的孕妇中 90% 以上都是妊娠期糖尿病。生产后，妊娠期糖尿病可缓解，但以后患上 2 型糖尿病的风险会升高。

本病对于孕妇可能产生如下影响：

· 并发妊娠期高血压的可能性较正常孕妇高 2 - 4 倍。

· 容易发生感染，如孕期反复发生生殖道炎症、术后发生切口感染、产褥期感染、乳腺炎等。

· 如发生糖尿病酮症酸中毒，可危及生命。

· 再次怀孕时，糖尿病复发的几率明显增加。

· 以后容易患上 2 型糖尿病和心血管疾病。

本病对于胎儿可能产生如下影响：

· 高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，造成流产。

· 胎儿容易生长得过大，出生体重高于平均数。

· 羊水过多容易诱发早产，而母体发生高血压等并发症时又必须提前终止妊娠，早产发生率可达 10% - 25%。

· 胎儿畸形发生率增加，是正常妊娠的 7 - 10 倍，尤其以心血管和神经系统最为常见。

胃底静脉曲张

就诊科室： 消化内科

介绍

胃底静脉曲张又称食管胃底静脉曲张，主要是由于肝硬化时门静脉压力增高所致。

正常情况下，我们胃底的血液通过门静脉回流至肝脏，若门静脉压力增高时，导致胃底与食管下段的细小血管开放，引起血流逆行，表现为食管和胃底黏膜下静脉出现扩张。

胃底静脉破裂时出血量大、来势迅猛、病情凶险、病死率高。

景小勇

副主任医师

北京安贞医院 小儿心脏中心外科

擅长：1.室间隔缺损、房间隔缺损、法洛四联症等各种先天性心脏病的小切口治疗，尤其擅长低龄低体重先心病的小切口治疗。 2.疑难重症心脏病手术和围术期处理 3.心脏病合并肺动脉高压的手术治疗和围术期处理。

好评数 707

疗效满意度 100%

林瑞新

主任医师

上海交通大学医学院附属仁济医院（东院） 骨关节外科

擅长：关节外科（如髋、膝、肩关节置换）；关节镜（各种膝、肩、肘、踝、髋关节疾病的微创关节镜治疗)等。

好评数 263

疗效满意度 100%

蒋怀礼

主治医师

上海中山医院 耳鼻咽喉头颈外科

擅长：擅长眩晕、耳鸣、耳聋疾病的诊断和治疗。

好评数 397

疗效满意度 98%